Wersja tekstowa dokumentu. Zachowano treść i numerację oryginału. Dokument źródłowy jest dostępny na stronie, z której otwarto ten odnośnik.
Załącznik nr 1: Wniosek o przeprowadzenie inicjatywy
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE INICJATYWY
I. DANE KONTAKTOWE (w przypadku grupy nieformalnej dane lidera)
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania: .
Nr telefonu:
Adres email:
Forma prawna:
( ) Osoba indywidualna będąca mieszkańcem gminy Morąg
( ) Grupa nieformalna
Lista członków grupy nieformalnej (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy
wnioskodawcą jest grupa nieformalna).
Lp.
1.
Imię i nazwisko
2.
3.
4.
5.
II. NAZWA WŁASNA INICJATYWY:
III. CEL: (dlaczego właśnie ta inicjatywa, jaki jest jej cel, maksymalnie 1000 znaków).
IV. KRÓTKI OPIS INICJATYWY: (odbiorcy i sposób dotarcia, planowane działania,
miejsce realizacji, informacje na temat realizatorów inicjatywy, sposób promocji zadania;
maksymalnie 3000 znaków).
V. EFEKTY: (co się zmieni, maksymalnie 1000 znaków).
VI. WSKAŹNIKI:
Lp.
1.
2.
2.1
2.2
2.3
3.
4.
WSKAŹNIKI
Liczba imprez, spotkań, wydarzeń
Liczba osób uczestniczących w inicjatywie
W tym przedstawiciele wnioskodawcy
W tym odbiorcy zadania
W tym wolontariusze
Liczba zaangażowanych artystów,
edukatorów, animatorów
Liczba wydanych publikacji
JEDNOSTKA MIARY
sztuka
liczba osób
liczba osób
liczba osób
liczba osób
liczba osób
WARTOŚĆ
sztuka
VII. HARMONOGRAM:
TERMIN
DZIAŁANIE
OSOBA ODPOWIEDZIALNA
VIII. BUDŻET:
LP.
1.
2.
3.
4.
5.
NAZWA KOSZTU:
KWOTA (w zł):
SUMA:
IX. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA:
LP.
1.
2.
3.
NAZWA ŹRÓDŁA:
Ze środków programu Dom Kultury+
Wkład własny
Inne (podaj jakie)
KWOTA (w zł):
PROCENT:
SUMA:
100%
X. OŚWIADCZENIE:
Ja, niżej podpisany oświadczam zapoznałem się z Regulaminem Naboru, akceptuję jego
postanowienia,
oraz
że
wszystkie
podane
we
wniosku
informacje
są
zgodne
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Jednocześnie, przyjmuję do wiadomości, że złożenie podpisu na wniosku jest równoznaczne
z wyrażaniem zgody na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych oraz wizerunku
w dokumentacji naboru na potrzeby projektu w tym do jego promocji w internecie.
.
(data i podpis)