Wersja tekstowa dokumentu. Zachowano treść i numerację oryginału. Dokument źródłowy jest dostępny na stronie, z której otwarto ten odnośnik.
„Poza Schematem: Morąska Mozaika Zmysłów”
– zadanie realizowane ze środków pozostających w dyspozycji Dyrektora
Narodowego Centrum Kultury w ramach programu
Kultura – Interwencje. Edycja 2026
Deklaracja
uczestnictwa w projekcie „Poza Schematem: Morąska Mozaika Zmysłów”.
Dane kontaktowe rodzica
Imię i nazwisko
Miejsce
zamieszkania
Nr telefonu
Adres email
Dane dziecka ze spektrum autyzmu
Imię i nazwisko
Miejsce
zamieszkania
Data urodzenia
Dane rodzeństwa dziecka ze spektrum autyzmu
Imię i nazwisko
Miejsce
zamieszkania
Data urodzenia
Oświadczam, że:
– moje dziecko posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej lub oświadczenie o niepełnosprawności
– zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu projektu z środków Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa
Narodowego w ramach programu Narodowego Centrum Kultury: Kultura – Interwencje. Edycja 2026
– wypełnię niezbędne formularze i ankiety związane z uczestnictwem w projekcie
– zobowiązuję się do regularnego uczestniczenia w zajęciach
– wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie materiałów / zdjęcia, filmy/ przez Morąski Dom Kultury oraz
Stowarzyszenie Na Rzecz Osób z Autyzmem NIE-ZWYKŁE DZIECI w Morągu, do celów dokumentowania
projektu
– wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych w ramach realizowanego projektu.
………………………..……
…………………………………………
/miejscowość i data/
/ cz ytelny podpis rodzica/